山东第二医科大学实践教学基地
（医学类）
申 报 书
申 报 单 位
申 报 学 院
填 报 时 间
说 明
１、单位名称、学院名称应填写全称。如单位同时有两个名称，请分别写清楚。
２、填写内容应实事求是。
３、使用钢笔、毛笔填写或打印，不得复印。
４、表格填写一式三份,由学校实践教学管理处、申报学院及申报单位各执一份。
单位名称 |
| 邮政编码 |
|
通讯地址 |
| 联系部门 |
|
联系人 |
| 联系人电话 |
|
电子邮箱 |
|
单位管理
体 制 | 1、上级主管部门
2、单位教学管理机构名称 |
单位等级 | xx年通过xx级评审（或复审） |
单 位 基 本 情 况 | 占地总面积平方米 建筑总面积 平方米 其中 住院平方米 门诊平方米 教学平方米(含技能培训中心、教室、示教室、教学诊室、学生宿舍等) |
编制床位数张，实际开放床位数张 其中与实习专业相关的科室床位占比% |
职工总数人 与实习专业相关的卫生技术人员人 其中 正高级职称人，副高级职称人，中级职称人 高级职称占比% 博士学位人，硕士学位人 本科及以上学历占比% |
是否为学生提供食宿 |
专
业
情
况 | 专业名称 |
| 本专业在校生 总人数 |
|
本专业现有 实习生数 |
| 本专业现有实践教学基地总数 |
|
现有实习生数与实践教学基地总数比例 |
|
单位申报意见：
盖 章 负责人（签字）
年 月 日
|
学院意见：
盖 章 负责人（签字） 年 月 日
|
实践教学管理处意见：
盖 章 负责人（签字） 年 月 日
|
